조직검사의뢰서

구강병리접수번호

진료번호 :                            환자명 :                            성별/나이 :

검사채취일 :        년      월    일   진료부서 :                           담당교수 :

과거조직검사여부 : 유 / 무                                                  주 치 의 :

과거병리번호 :                       주민등록번호 :           -             작 성 자 :

채 취 부 위  :

1.	2.	3.
4.	5.	6.

수 술 명 :

수 술 소 견 :

병 력 및 임 상 소 견 :

임 상 진 단 :

코 드 번 호 : C5916□ C5509□ C5911□ C5917□ C5918□ C5919□ C5500□ C5504□ C5575□ C5533□ C5942□

감염성 질환 이환 여부

□ HIV      □ TB       □ HBV      □ HCV      □ VDRL      □ CJD      □ 기타_______________

원광대학교 대전치과병원 구강병리과

(검사실 : 042-366-1193)